Online-Anmeldung Assessment

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Angaben der zuweisenden Person (Arzt, Fachperson) *

Hausarzt

Klinik

Psychiater

Sozialbehörde / Sozialdienst

Arbeitgeber

IV-Stelle

Suchtfachstelle

andere

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Strasse *

PLZ / Ort *

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Telefon *

Einverständnis-Erklärung *

Hiermit bestätigen Sie als Zuweiser, dass Sie das Einverständnis der abzuklärenden Person eingeholt haben.

Gewünschter Standort *

Ambulatorium der Forel Klinik, Sihlquai 255, Zürich

Tagesklinik der Forel Klinik, Sihlquai 255, Zürich

Stationärer Bereich der Forel Klinik, Islikonerstrasse 5, Ellikon

Angaben der anzumeldenden Person

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum

E-Mail *

Telefon *

Bitte klären Sie am Assessment folgende Punkte ab (* mind. 1)

Psychiatrische Doppeldiagnosen

Geeignete Medikation

kognitive Beeinträchtigung

Stellenwert des Alkoholproblems

Indikation zum ambulanten oder stationären Entzug

Arbeitsfähigkeit

Weitere:

Ich wünsche folgende Dienstleistungen (* mind. 1)

Behandlungsempfehlung falls eine spezialisierte Behandlung sich als notwendig zeigt

Empfehlung einer weiteren Behandlung (Triage)

Beratung im Umgang mit Arbeitnehmern mit Alkoholproblemen

Ich wünsche ein Schlussgespräch mit der betroffenen Person und der Forel Klinik

Weitere:

War der Betroffene schon einmal Patient in der Forel-Klinik? *

nein

Ist der Betroffene zurzeit hospitalisiert? *

nein

Wenn ja, wo

Der Schlussbericht geht an (* mind. 1)

Kontaktperson

Betroffene Person

Bemerkung

Alle Angaben werden verschlüsselt an die Forel Klinik gesendet und unterliegen dem Datenschutz. *

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Anmeldung

Forel Klinik AG
Stationäre Klinik
Islikonerstrasse 5
8548 Ellikon a. d. Thur

T +41 52 369 11 11

Tagesklinik und Ambulatorium
Sihlquai 255
8005 Zürich

T +41 44 277 56 00