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Angaben der anzumeldenden Person
Waren Sie schon einmal Patient/in in der Forel Klinik? *
Haben Sie bzgl. Ihrer Suchtproblematik bereits Kontakt mit einer anderen Institution aufgenommen, z.B. Hausarzt, Psychiater, Sozialdienst, Arbeitgeber, IV-Stelle, Suchtfachstelle oder andere? *
Sind Sie zurzeit hospitalisiert? *
Grund für Ihre Anmeldung
Bemerkung
Alle Angaben werden verschlüsselt an die Forel Klinik gesendet und unterliegen dem Datenschutz. *
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